فرم درخواست اخذ نمایندگی

مشخصات فردی

نام کامل
 
تاریخ تولد
 
کد ملی
   
موبایل (11 رقم)
   
تلفن ثابت (همراه با پیش شماره شهرستان)
 
استان
شهر

مشخصات شرکت

نام شرکت/موسسه
 
موضوع فعالیت
 
کد پستی شرکت
   
نام مدیرعامل
 
تلفن ثابت شرکت (همراه با پیش شماره شهرستان)
 
ایمیل شرکت
   
آدرس شرکت
 
آدرس وب سایت
   
تعداد نیرو شرکت
 
تعداد ماشین پخش
 
چند سال سابقه کار
 
حوضه استحفاظی کل استان کاور میکنن یا فقط شهر
 
مناظق
 
توضیحات